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Praticate regolarmente (almeno due volte a
settimana) una attività fisica anche moderata (camminata veloce, bicicletta,
nuoto, golf.)
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Si Qualche
volta No
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Quante volte a settimana ?
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- di 2 da
2 a 4 + di 4
|
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Quanto tempo per volta ?
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- di 20 Min da 20 a 40 Min + di 40 Min
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Praticate regolarmente uno o più sport, o attività fisiche, in modo
intensivo (aerobica, squash, tennis, corsa..) ?
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Mai Qualche
volta Spesso
Corsa Bicicletta
Nuoto Ginnastica
Aerobica Step
Vogatore Altro
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Quanto tempo per volta ?
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- di 20 Min da 20 a 40 Min + di 40 Min
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Da quanto tempo ?
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- di 1 anno da
1 a 3 anni + di 3 anni
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Quale è la vostra frequenza cardiaca più
rapida durante questa attività ?
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Praticate attività di rilassamento o yoga
?
Quante volte a settimana ?
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Si No
- di 2 volte/sett da 2 a 4 volte + di 4 volte/sett
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TABACCO:
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Fumate ?
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Si No
Mai fumato
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Se si, quante sigarette (o sigari o pipe)
al giorno ?
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- di 5
5 a 10
10 a 20
+ di 20
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Da quanto tempo ?
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- di 1
anno
da 1 a 5 anni
da 5 a 10 anni
+ di 10 anni
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Se avete smesso di fumare, precisate da
quanto tempo ?
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- di 1
anno
da 1 a 5 anni
da 5 a 10 anni
+ di 10 anni
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Nel vostro ambiente personale o di lavoro
ci sono persone che fumano ?
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Si No
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ALCOOL:
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Bevete alcool o bibite alcoliche ?
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Si No
Mai
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Se si, quanti bicchieri (calici) di vino
al giorno ?
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- di 2 da 2 a 4 + di 4
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E quanti giorni alla settimana ?
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- di 2 da
2 a 4 + di 4
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Se bevete altri alcolici, precisate quali
:
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Birra Martini Whisky Vodka Porto Altro
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La quantità giornaliera :
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1 a 2 3 a 4 + di 4
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La frequenza
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- di 2 giorni/settimana da 2 a 4 giorni/settimana + di 4 giorni/settimana
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Vi considerate felici ?
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Si No
Relativemente Molto
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Vi sentite realizzati nella vostra
attività professionale ?
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Si No
Relativemente Molto
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Su una scala da 1 a 10 Quale è il vostro
grado di soddisfazione sessuale ?
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Avete vissuto un evento stressante nel
corso dell.anno appena trascorso (decesso di una persona cara, licenziamento,
trasloco, malattia grave.) ?
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Si No
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Praticate un lavoro a contatto con un
ambiente inquinato ?
|
Si No
Non lo so
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Avete o avete avuto dei rischi di
intossicazione professionale (attività svolta nella metallurgia, nelle
vernici, colle, prodotti agricoli, ceramica. ?
|
Si No
Non lo so
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Se si, quali ?
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Quante ore dormite mediamente ?
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- di 6 ore da 6 a 8 ore + di 8 ore
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Com.è la qualità del vostro sonno ?
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Buona Passabile
Mediocre
|
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Prendete dei sonniferi o ipnotici ?
|
Si Regolarmente
No Mai
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Quante volte alla settimana ?
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- di 2 la
settimana da 2 a 4 la
settimana + di 4 la settimana
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Da quanto tempo ?
|
- di 1
anno
da 1 a 5 anni
+ di 5 anni
|
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Russate?
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No
Qualche volta
Spesso
Sempre
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Vi svegliate di soprassalto ?
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No
Qualche volta
Spesso
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Vi svegliate stanchi ?
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Mai
Qualche volta
Spesso
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Quanti giorni di vacanza fate all.anno ?
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Nessuno
- di 2 settimane
Tra 2 e 4 settimane
+ di 4 settimane
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Siete stanchi ?
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No Qualche volta Spesso Sempre
Il mattino Alla fine della mattinata Dopo i pasti Nel pomeriggio La sera
|
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In questo momento, siete in cura per una o più malattie ? Se si, da quando ?
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- di 1 anno
da 1 a 3 anni
+ di 3 anni
Da sempre
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Precisate, se lo volete, quali malattie :
|
Cardiovascolari
Reumatismi Psichiatriche
Allergiche Tumori
Immunitarie Neurologiche
Non lo so Altre
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Quanti anni hanno i vostri parenti in
vita ? In particolare :
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Padre:
Madre:
Fratelli e sorelle:
Nonni:
Zii, Zie:
|
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Conoscete le malattie avute dai vostri
genitori ?
|
Cardiovascolari
Reumatismi Psichiatriche
Allergiche Tumori
Immunitarie Neurologiche
Diabete Altre
|
|
Conoscete le malattie avute dagli altri
membri della vostra famiglia (nonni, zie, zii, fratelli e/o sorelle ?
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Cardiovascolari
Reumatismi Psichiatriche
Allergiche Tumori
Immunitarie Neurologiche
Diabete Altre
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Svolgete una attività intellettuale ?
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No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
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Leggete ?
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No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
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Quale tipo di lettura ?
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Riviste
Romanzi Racconti
Tecniche Professionnali
Altro
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Vi ricordate facilmente cio' che leggete ?
|
No Spesso Sempre
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Vi lamentate mai per dei vuoti di memoria
?
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No Qualche
volta Spesso Regolarmente
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Vi ricordate più facilmente fatti vecchi o
nuovi ?
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Vecchi Nuovi
|
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Cercate spesso le vostre cose ?
|
No Qualche volta Spesso Sempre
|
|
Vi capita di non riuscire a terminare una
frase?
|
No Qualche volta Spesso Sempre
|
|
Quanti numeri di telefono vi ricordate a
memoria ?
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Nessuno - di 3 da 3 a 5 da 5 a 10 + di 10
|
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|
|
|
|
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Vi sentite felici di natura ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
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Vi sentite tristi di natura ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
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Siete irrascibili ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
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Vi sentite angosciati o ansiosi ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
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Fate progetti?
|
No Qualche volta SpessoTutti i giorni
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Vi capita di piangere leggendo un libro, guardando un film o
ascoltando la musica ?
|
NoQualche volta Spesso Tutti i giorni
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Prendete o avete preso in modo regolare degli ansiolitici, antidepressori,
tranquillanti ?
|
Si No
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Per quanto tempo ?
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Recentemente da1
a 3 anni + di 3 anni
|
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Se avete smesso, da quanto tempo ?
|
Recentemente da
1 a 3 anni + di 3 anni
|
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Mangiate sistematicamente cio' che vi
viene servito a tavola?
|
Si No
|
|
Mangiate sistematicamente cio' di cui
avete voglia ?
|
Si No
|
|
Riflettete sugli alimenti che potrebbero
farvi bene alla salute ?
|
Si No
|
|
Seguite regolarmente una dieta ? Se
si, precisare quale :
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Quanta frutta o succhi di frutta consumate
ogni giorno ?
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- di 1 da 1 a 3 + di 3
|
|
Quanta verdura (comprese le minestre)
consumate ogni giorno ?
|
- di 1 da 1 a 3 + di 3
|
|
Mangiate pane ?
|
Si No
|
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Pane bianco:
|
Si No
|
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Pane integrale:
|
Si No
|
|
Altro tipo di pane:
|
Si No
|
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Potete precisare la quantità giornaliera
in grammi :
|
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Quanti pasti fate solitamente durante il
giorno ?
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1 2
3 +
di 3
|
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Con quale olio condite le vostre
insalate ?
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Oliva
Noci
Colza
Girasole
Soia
Misto oliva e colza
Misto oliva e noci
Misto oliva e soia
Altro
|
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Quanta acqua bevete al giorno ?
|
|
|
Di quale tipo ?
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Rubinetto
Rubinetto filtrata Minerale
in bottiglia di plastica Minerale
in bottiglia di vetro
|
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Quanti liquidi pensate di bere in totale
al giorno (compreso le minestre)?
|
- di 1 litro da
1 a 3 litri + di 3 litri
|
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Fate colazione ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Tutti
i giorni
|
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Se si, che cosa mangiate ?
|
|
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Pranzate ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Tutti
i giorni
|
|
Se si, con che cosa ?
|
|
|
Fate merenda ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Tutti
i giorni
|
|
Con che cosa ?
|
|
|
Cenate ?
|
Mai Qualche
volta SpessoTutti
i giorni
|
|
Con che cosa?
|
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Bevete delle bevande gassose zuccherate.
Se si precisate quali :
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|
Quante volte alla settimana :
|
|
|
Mangiate carne ?
|
Si No
Bianca Rossa
|
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Quante volte a settimana:
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1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
Mangiate pesce ?
|
Si No
|
|
Quante volte alla settimana:
|
1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
Se si, potete elencare in ordine
decrescente quale tipo di pesce :
|
|
|
Mangiate formaggio ?
|
Si No
|
|
Formaggio di mucca. Quante volte a settimana :
|
1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
|
|
|
Formaggio di capra. Quante volte a
settimana :
|
1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
Mangiate regolarmente yogurt ?
|
Si No Bianco Alla frutta Magro Alla soia Al latte di capra o pecora
|
|
Mangiate regolarmente burro ?
|
Si No
|
|
In quale quantità ?
|
|
|
Mangiate regolarmente dei salumi ?
|
Si No
|
|
Mangiate regolarmente uova ?
|
Si No
|
|
Come cucinate di solito le uova ?
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Alla coque Al tegaminoStrapazzate Frittata 1 volta /settimana 2 a 3 volte/settimana + di 3 volte/settimana
|
|
Mangiate dolci oltre alla frutta ?
|
Si No
|
|
Quante volte a settimana :
|
1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
Quali sono gli alimenti che di solito vi
fanno più voglia ?
|
|
|
Vi capita di digiunare ? Se si,
quanti giorni l.anno ?
|
Qualche giorno + di una settimana
|
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Prendete degli integratori alimentari
(vitamine, minerali, antiossidanti, acidi grassi, piante,.) ? Se si,
potete allegare una lista completa con, se possibile la marca, la
formulazione e il numero di somministrazioni al giorno.
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Avete o avete avuto delle palpitazioni ?
|
Mai Qualche
volta Spesso
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Il vostro battito cardiaco a riposo (dopo 30 minuti) è di :
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- di 60 pulsazioni/minuto tra 60 e 80 pulsazioni/minuto + di 80 pulsazioni/minuto
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Avete dolori al petto ?
|
Mai Qualche
volta Spesso
|
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Avete il fiatone dopo uno sforzo ?
|
Si No
|
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Sapete come cambia la vostra pressione
arteriosa di giorno ?
|
Normale Troppo
altaBassa Non
lo so
|
|
A riposo ?
|
Normale Troppo
alta Bassa Non
lo so
|
|
Sotto sforzo ?
|
Normale Troppo
alta Bassa Non
lo so
|
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Avete già consultato un cardiologo?
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Mai da - di 3 anni da + di 3 anni
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Se si, potete
precisare i risultati dei seguenti esami:
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L.elettrocardiogramma (ECG) :
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Mai fattoNormale Anormale
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L.ecografia cardiaca
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Mai fattaNormale Anormale
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Prova sotto sforzo :
|
Mai fattaNormale Anormale
|
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TESTATE VOI STESSI
IL VOSTRO ADATTAMENTO CARDIACO ALLO SFORZO
- Annotate la vostra frequenza cardiaca a riposo:
- Appoggiatevi bene sui talloni, fate 30 flessioni, in quarantacinque
secondi:
- Annotate la vostra frequenza cardiaca (polso) subito dopo lo sforzo :
- E dopo un minuto
di riposo :
Subito dopo lo sforzo: Dopo un
minuto di riposo:
|
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|
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Il vostro tasso di glicemia a digiuno (zucchero nel sangue in grammi/litro)
è :
|
Ignoto Normale Insufficente
Alto
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Il vostro tasso di colesterolo è :
|
Normale Insufficente
Alto
|
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Ci sono dei diabetici nella vostra
famiglia ?
|
Si No
Non lo so.
|
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Se si, quanti :
|
1da 2 a 3 + di 3
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Sono sovrappeso ?
|
Si No Non lo so.
|
|
Sono magri ?
|
Si No
Non lo so.
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|
Ci sono state nella vostra famiglia delle
malattie vascolari (angina pectoris, infarti, malattie vascolari cerebrali) ?
|
Si No
Non lo so.
|
|
Se si, precisare a quale età:
|
|
|
Ci sono o ci sono stati nella vostra
famiglia degli ipertesi ?
|
Si No
Non lo so.
|
|
Se si, precisare a quale età:
|
|
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Ci sono o ci sono state nella vostra
famiglia delle persone malate di cancro ?
|
Si No
Non lo so.
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Se si, precisate a quale età :
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Altre informazioni sui vostri antecedenti
personali o familiari :
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Avete dolori ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Tutti
i giorni
|
|
Articolari ?
|
Si No
|
|
All.addome ?
|
Si No
|
|
Da altre parti ?
|
Si No
|
|
Se si, precisate dove e come si manifesta
il dolore
|
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Avete avuto mancanza di ferro durante la
vostra vita?
|
Si No
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Ci sono stati casi di afrenia nella vostra
famiglia (morbo di Alzheimer o simili) ?
|
Si No
|
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Precisate a quale età:
|