|
|
|
Praticate regolarmente (almeno due volte a
settimana) una attività fisica anche moderata (camminata veloce, bicicletta,
nuoto, golf.)
|
Si Qualche
volta No
|
|
Quante volte a settimana ?
|
- di 2 da
2 a 4 + di 4
|
|
Quanto tempo per volta ?
|
- di 20 Min da 20 a 40 Min + di 40 Min
|
|
Praticate regolarmente uno o più sport, o attività fisiche, in modo
intensivo (aerobica, squash, tennis, corsa..) ?
|
Mai Qualche
volta Spesso
Corsa Bicicletta
Nuoto Ginnastica
Aerobica Step
Vogatore Altro
|
|
Quanto tempo per volta ?
|
- di 20 Min da 20 a 40 Min + di 40 Min
|
|
Da quanto tempo ?
|
- di 1 anno da
1 a 3 anni + di 3 anni
|
|
Quale è la vostra frequenza cardiaca più
rapida durante questa attività ?
|
|
|
Praticate attività di rilassamento o yoga
?
Quante volte a settimana ?
|
Si No
- di 2 volte/sett da 2 a 4 volte + di 4 volte/sett
|
|
|
|
TABACCO:
|
|
|
|
Fumate ?
|
Si No
Mai fumato
|
|
Se si, quante sigarette (o sigari o pipe)
al giorno ?
|
- di 5
5 a 10
10 a 20
+ di 20
|
|
Da quanto tempo ?
|
- di 1
anno
da 1 a 5 anni
da 5 a 10 anni
+ di 10 anni
|
|
Se avete smesso di fumare, precisate da
quanto tempo ?
|
- di 1
anno
da 1 a 5 anni
da 5 a 10 anni
+ di 10 anni
|
|
Nel vostro ambiente personale o di lavoro
ci sono persone che fumano ?
|
Si No
|
|
|
|
ALCOOL:
|
|
|
|
Bevete alcool o bibite alcoliche ?
|
Si No
Mai
|
|
Se si, quanti bicchieri (calici) di vino
al giorno ?
|
- di 2 da 2 a 4 + di 4
|
|
E quanti giorni alla settimana ?
|
- di 2 da
2 a 4 + di 4
|
|
Se bevete altri alcolici, precisate quali
:
|
Birra Martini Whisky Vodka Porto Altro
|
|
La quantità giornaliera :
|
1 a 2 3 a 4 + di 4
|
|
La frequenza
|
- di 2 giorni/settimana da 2 a 4 giorni/settimana + di 4 giorni/settimana
|
|
|
|
|
|
|
|
Vi considerate felici ?
|
Si No
Relativemente Molto
|
|
Vi sentite realizzati nella vostra
attività professionale ?
|
Si No
Relativemente Molto
|
|
Su una scala da 1 a 10 Quale è il vostro
grado di soddisfazione sessuale ?
|
|
|
Avete vissuto un evento stressante nel
corso dell.anno appena trascorso (decesso di una persona cara, licenziamento,
trasloco, malattia grave.) ?
|
Si No
|
|
Praticate un lavoro a contatto con un
ambiente inquinato ?
|
Si No
Non lo so
|
|
Avete o avete avuto dei rischi di
intossicazione professionale (attività svolta nella metallurgia, nelle
vernici, colle, prodotti agricoli, ceramica. ?
|
Si No
Non lo so
|
|
Se si, quali ?
|
|
|
Quante ore dormite mediamente ?
|
- di 6 ore da 6 a 8 ore + di 8 ore
|
|
Com.è la qualità del vostro sonno ?
|
Buona Passabile
Mediocre
|
|
Prendete dei sonniferi o ipnotici ?
|
Si Regolarmente
No Mai
|
|
Quante volte alla settimana ?
|
- di 2 la
settimana da 2 a 4 la
settimana + di 4 la settimana
|
|
Da quanto tempo ?
|
- di 1
anno
da 1 a 5 anni
+ di 5 anni
|
|
Russate?
|
No
Qualche volta
Spesso
Sempre
|
|
Vi svegliate di soprassalto ?
|
No
Qualche volta
Spesso
|
|
Vi svegliate stanchi ?
|
Mai
Qualche volta
Spesso
|
|
Quanti giorni di vacanza fate all.anno ?
|
Nessuno
- di 2 settimane
Tra 2 e 4 settimane
+ di 4 settimane
|
|
Siete stanchi ?
|
No Qualche volta Spesso Sempre
Il mattino Alla fine della mattinata Dopo i pasti Nel pomeriggio La sera
|
|
In questo momento, siete in cura per una o più malattie ? Se si, da quando ?
|
- di 1 anno
da 1 a 3 anni
+ di 3 anni
Da sempre
|
|
Precisate, se lo volete, quali malattie :
|
Cardiovascolari
Reumatismi Psichiatriche
Allergiche Tumori
Immunitarie Neurologiche
Non lo so Altre
|
|
Quanti anni hanno i vostri parenti in
vita ? In particolare :
|
Padre:
Madre:
Fratelli e sorelle:
Nonni:
Zii, Zie:
|
|
Conoscete le malattie avute dai vostri
genitori ?
|
Cardiovascolari
Reumatismi Psichiatriche
Allergiche Tumori
Immunitarie Neurologiche
Diabete Altre
|
|
Conoscete le malattie avute dagli altri
membri della vostra famiglia (nonni, zie, zii, fratelli e/o sorelle ?
|
Cardiovascolari
Reumatismi Psichiatriche
Allergiche Tumori
Immunitarie Neurologiche
Diabete Altre
|
|
|
|
|
|
|
|
Svolgete una attività intellettuale ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
|
Leggete ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
|
Quale tipo di lettura ?
|
Riviste
Romanzi Racconti
Tecniche Professionnali
Altro
|
|
Vi ricordate facilmente cio' che leggete ?
|
No Spesso Sempre
|
|
Vi lamentate mai per dei vuoti di memoria
?
|
No Qualche
volta Spesso Regolarmente
|
|
Vi ricordate più facilmente fatti vecchi o
nuovi ?
|
Vecchi Nuovi
|
|
Cercate spesso le vostre cose ?
|
No Qualche volta Spesso Sempre
|
|
Vi capita di non riuscire a terminare una
frase?
|
No Qualche volta Spesso Sempre
|
|
Quanti numeri di telefono vi ricordate a
memoria ?
|
Nessuno - di 3 da 3 a 5 da 5 a 10 + di 10
|
|
|
|
|
|
|
|
Vi sentite felici di natura ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
|
Vi sentite tristi di natura ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
|
Siete irrascibili ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
|
Vi sentite angosciati o ansiosi ?
|
No Qualche volta Spesso Tutti i giorni
|
|
Fate progetti?
|
No Qualche volta SpessoTutti i giorni
|
|
Vi capita di piangere leggendo un libro, guardando un film o
ascoltando la musica ?
|
NoQualche volta Spesso Tutti i giorni
|
|
Prendete o avete preso in modo regolare degli ansiolitici, antidepressori,
tranquillanti ?
|
Si No
|
|
Per quanto tempo ?
|
Recentemente da1
a 3 anni + di 3 anni
|
|
Se avete smesso, da quanto tempo ?
|
Recentemente da
1 a 3 anni + di 3 anni
|
|
|
|
|
|
|
|
Mangiate sistematicamente cio' che vi
viene servito a tavola?
|
Si No
|
|
Mangiate sistematicamente cio' di cui
avete voglia ?
|
Si No
|
|
Riflettete sugli alimenti che potrebbero
farvi bene alla salute ?
|
Si No
|
|
Seguite regolarmente una dieta ? Se
si, precisare quale :
|
|
|
Quanta frutta o succhi di frutta consumate
ogni giorno ?
|
- di 1 da 1 a 3 + di 3
|
|
Quanta verdura (comprese le minestre)
consumate ogni giorno ?
|
- di 1 da 1 a 3 + di 3
|
|
Mangiate pane ?
|
Si No
|
|
Pane bianco:
|
Si No
|
|
Pane integrale:
|
Si No
|
|
Altro tipo di pane:
|
Si No
|
|
Potete precisare la quantità giornaliera
in grammi :
|
|
|
Quanti pasti fate solitamente durante il
giorno ?
|
1 2
3 +
di 3
|
|
Con quale olio condite le vostre
insalate ?
|
Oliva
Noci
Colza
Girasole
Soia
Misto oliva e colza
Misto oliva e noci
Misto oliva e soia
Altro
|
|
Quanta acqua bevete al giorno ?
|
|
|
Di quale tipo ?
|
Rubinetto
Rubinetto filtrata Minerale
in bottiglia di plastica Minerale
in bottiglia di vetro
|
|
Quanti liquidi pensate di bere in totale
al giorno (compreso le minestre)?
|
- di 1 litro da
1 a 3 litri + di 3 litri
|
|
Fate colazione ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Tutti
i giorni
|
|
Se si, che cosa mangiate ?
|
|
|
Pranzate ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Tutti
i giorni
|
|
Se si, con che cosa ?
|
|
|
Fate merenda ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Tutti
i giorni
|
|
Con che cosa ?
|
|
|
Cenate ?
|
Mai Qualche
volta SpessoTutti
i giorni
|
|
Con che cosa?
|
|
|
Bevete delle bevande gassose zuccherate.
Se si precisate quali :
|
|
|
Quante volte alla settimana :
|
|
|
Mangiate carne ?
|
Si No
Bianca Rossa
|
|
Quante volte a settimana:
|
1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
Mangiate pesce ?
|
Si No
|
|
Quante volte alla settimana:
|
1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
Se si, potete elencare in ordine
decrescente quale tipo di pesce :
|
|
|
Mangiate formaggio ?
|
Si No
|
|
Formaggio di mucca. Quante volte a settimana :
|
1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
|
|
|
Formaggio di capra. Quante volte a
settimana :
|
1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
Mangiate regolarmente yogurt ?
|
Si No Bianco Alla frutta Magro Alla soia Al latte di capra o pecora
|
|
Mangiate regolarmente burro ?
|
Si No
|
|
In quale quantità ?
|
|
|
Mangiate regolarmente dei salumi ?
|
Si No
|
|
Mangiate regolarmente uova ?
|
Si No
|
|
Come cucinate di solito le uova ?
|
Alla coque Al tegaminoStrapazzate Frittata 1 volta /settimana 2 a 3 volte/settimana + di 3 volte/settimana
|
|
Mangiate dolci oltre alla frutta ?
|
Si No
|
|
Quante volte a settimana :
|
1 volta da 2 a 3 volte + di 3 volte
|
|
Quali sono gli alimenti che di solito vi
fanno più voglia ?
|
|
|
Vi capita di digiunare ? Se si,
quanti giorni l.anno ?
|
Qualche giorno + di una settimana
|
|
Prendete degli integratori alimentari
(vitamine, minerali, antiossidanti, acidi grassi, piante,.) ? Se si,
potete allegare una lista completa con, se possibile la marca, la
formulazione e il numero di somministrazioni al giorno.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avete o avete avuto delle palpitazioni ?
|
Mai Qualche
volta Spesso
|
|
Il vostro battito cardiaco a riposo (dopo 30 minuti) è di :
|
- di 60 pulsazioni/minuto tra 60 e 80 pulsazioni/minuto + di 80 pulsazioni/minuto
|
|
Avete dolori al petto ?
|
Mai Qualche
volta Spesso
|
|
Avete il fiatone dopo uno sforzo ?
|
Si No
|
|
Sapete come cambia la vostra pressione
arteriosa di giorno ?
|
Normale Troppo
altaBassa Non
lo so
|
|
A riposo ?
|
Normale Troppo
alta Bassa Non
lo so
|
|
Sotto sforzo ?
|
Normale Troppo
alta Bassa Non
lo so
|
|
Avete già consultato un cardiologo?
|
Mai da - di 3 anni da + di 3 anni
|
|
Se si, potete
precisare i risultati dei seguenti esami:
|
|
L.elettrocardiogramma (ECG) :
|
Mai fattoNormale Anormale
|
|
L.ecografia cardiaca
|
Mai fattaNormale Anormale
|
|
Prova sotto sforzo :
|
Mai fattaNormale Anormale
|
|
TESTATE VOI STESSI
IL VOSTRO ADATTAMENTO CARDIACO ALLO SFORZO
- Annotate la vostra frequenza cardiaca a riposo:
- Appoggiatevi bene sui talloni, fate 30 flessioni, in quarantacinque
secondi:
- Annotate la vostra frequenza cardiaca (polso) subito dopo lo sforzo :
- E dopo un minuto
di riposo :
Subito dopo lo sforzo: Dopo un
minuto di riposo:
|
|
|
|
|
|
|
|
Il vostro tasso di glicemia a digiuno (zucchero nel sangue in grammi/litro)
è :
|
Ignoto Normale Insufficente
Alto
|
|
Il vostro tasso di colesterolo è :
|
Normale Insufficente
Alto
|
|
Ci sono dei diabetici nella vostra
famiglia ?
|
Si No
Non lo so.
|
|
Se si, quanti :
|
1da 2 a 3 + di 3
|
|
Sono sovrappeso ?
|
Si No Non lo so.
|
|
Sono magri ?
|
Si No
Non lo so.
|
|
Ci sono state nella vostra famiglia delle
malattie vascolari (angina pectoris, infarti, malattie vascolari cerebrali) ?
|
Si No
Non lo so.
|
|
Se si, precisare a quale età:
|
|
|
Ci sono o ci sono stati nella vostra
famiglia degli ipertesi ?
|
Si No
Non lo so.
|
|
Se si, precisare a quale età:
|
|
|
Ci sono o ci sono state nella vostra
famiglia delle persone malate di cancro ?
|
Si No
Non lo so.
|
|
Se si, precisate a quale età :
|
|
|
Altre informazioni sui vostri antecedenti
personali o familiari :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Avete dolori ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Tutti
i giorni
|
|
Articolari ?
|
Si No
|
|
All.addome ?
|
Si No
|
|
Da altre parti ?
|
Si No
|
|
Se si, precisate dove e come si manifesta
il dolore
|
|
|
Avete avuto mancanza di ferro durante la
vostra vita?
|
Si No
|
|
Ci sono stati casi di afrenia nella vostra
famiglia (morbo di Alzheimer o simili) ?
|
Si No
|
|
Precisate a quale età:
|
|
|
Ci sono stati casi del morbo di Parkinson
nella vostra famiglia ?
|
Si No
|
|
Precisate a quale età:
|
|
|
Avete poca voglia di vivere ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Sempre
|
|
Avete pensieri tristi ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Sempre
|
|
Avete voglia di piangere?
|
Mai Qualche
volta Spesso Sempre
|
|
Siete freddolosi ?
|
Si No
Qualche volta Sempre
|
|
Avete troppo caldo ?
|
Si No
Qualche volta Sempre
|
|
Fate fatica ad ingrassare ?
|
Si No
|
|
Avete freddo alle estremità (mani e piedi) ?
|
Si No
Qualche volta Sempre
|
|
Avete problemi ai denti ?
|
Si No
|
|
Avete delle otturazioni (piombo) in
bocca ?
|
1 da
2 a 3 da 4 a 6 +
di 6 No
|
|
Avete delle corone ?
|
1 da 2 a 3 da 4 a 6 + di 6 No
|
|
Avete degli innesti dentari ?
|
1 da 2 a 3 da 4 a 6 + di 6 No
|
|
Vi siete sentiti stanchi o avete avuto
dolori dopo interventi ai denti (estrazione, ablazione di otturazioni)?
|
Si No
|
|
La vostra pelle è piuttosto :
|
Secca Grassa
|
|
Cicatrizzate facilmente ?
|
Si No
|
|
Avete bruciori di stomaco ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Sempre
|
|
Avete dilatazioni intestinali e gas ?
|
Si No
Qualche volta Sempre
|
|
Avete diarrea o feci pastose?
|
Mai Qualche
volta RaramenteSpesso
Sempre
|
|
Siete costipati ?
|
Mai Qualche
voltaRaramente Spesso
Sempre
|
|
Quanto peso avete preso durante gli ultimi
5 anni ?
|
|
|
Quanto peso avete perso durante gli ultimi
cinque anni ?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IL TEST SULLA PERDITA DELL.ELASTICITA CUTANEA riflette la
deteorazione del tessuto connettivo sotto-cutaneo in rapporto alla formazione
delle rughe. E. all.età di quarantacinque anni che si manifesta ma delle
variazioni superiori a più o meno il 10% non sono fuori norma.
Per fare questo test, biogna pizzicare la
pelle del dorso della vostra mano, tra il pollice e l.indice e calcolare il
tempo che ci mette la piega a scomparire.
|
Quanto tempo ci mette ?
|
|
|
|
IL TEST DELLA REGOLA GRADUALE misura la vostra
capacità di reazione ad uno stimolo esterno. E. fondamentale in quanto da
questa funzione, che sappiamo essere modificata dall.età, puo. dipendere la
vostra capacità di sopravvivenza in situazioni di aggressione o di incidente.
Per realizzarlo chiedete a qualcuno di
aiutarvi a tenere alla verticale, dalla sua estremità superiore, un righello
di 50 cm. Mettete il pollice ed il medio distanziati 8-10 cm l.uno
dall.altro, a uguale distanza dal 50esimo centimetro del righello. Chiedete
alla persona che vi aiuta di lasciare cadere il righello senza avvertire, e
cercate di prenderlo. Il risultato è dato dalla misura di dove siete
arrivati a fermare il righello. Fate 3 tentativi e prendete la media tra le
tre misure.
|
Quale è la vostra media?
|
|
|
|
IL TEST
DELL.EQUILIBRIO STATICO analizza lo stato del sistema nervoso centrale e periferico.
La
prova deve essere effettuata a piedi nudi o con scarpe senza tacco, sulla
gamba sinistra se siete destri, sulla destra se siete mancini. Su un
pavimento duro (senza tappeti né moquette), avvicinate i piedi, chiudete gli
occhi e sollevate un piede a circa 15 cm da terra, piegando il ginocchio a
45°. Provate quindi a tenervi sull.altro piede, senza muoverlo e continuando
a tenere gli occhi chiusi. Domandate ad una persona di cronometrare quanto
tempo potete rimanere cosi.. Fate il test 3 volte ed annotate la media del
tempo.
|
Quale è la vostra media?
|
|
|
|
IL TEST DI ADATTAMENTO VISIVO studia la capacità
di adattamento del cristallino. Questo test puo. essere utilizzato e
interpretato indipendentemente dalla vostra capacità visiva in quanto non è
la nitidezza della vista (astigmatismo) che viene osservata ma la modifica
dinamica della vista in funzione della distanza. Fatelo senza occhiali o
lenti correttive per la visione a distanza. Prendete una pagina di giornale e avvicinatela lentamente ai vostri occhi. Annotate a quale distanza cominciate a vedere i
caratteri sfuocati.
|
Quale è la vostra distanza?
|
|
|
|
|
|
|
|
Avete preso la pillola contraccettiva ?
|
Mai -
d 5 anni da 5 a 10 anni +
di 10 anni
|
|
Avete un dispositivo intrauterino ?
|
Normale Agli
ormoni
|
|
Usate un.altro metodo contraccettivo
ormonale (pillola ? innesto ?)
|
Mai -
di 1 anno da 1 a 5 anni +
di 5 anni
|
|
Se avete le mestruazioni, sono ?
|
Poco abbondanti Molto abbondanti
|
|
Le vostre mestruazioni sono ?
|
Non
dolorose
Dolorose il giorno prima
Dolorose il giorno prima e
molto corte
Si prolungano oltre il 3°
giorno
|
|
Se il vostro ciclo mestruale è regolare
indicatene la durata:
|
|
|
Se il vostro ciclo mestruale è irregolare
precisate se è
|
troppo lungo
troppo corto
variabile
|
|
Siete stanche dopo il ciclo mestruale?
|
Mai
Qualche volta
Spesso
Sempre
|
|
Su una scala da 1 a 10, potete determinare
il vostro desiderio sessuale a 20 anni :
|
|
|
E oggi:
|
|
|
Avete cellulite ?
|
No
Un po.
Molta
|
|
Avete aridità vaginale o rapporti sessuali
dolorosi ?
|
No
Si
Non lo so.
|
|
Avete dei dolori al seno o mastosi ?
|
Mai
Qualche volta
Spesso
|
|
Avete fatto una mammografia nel corso degli ultimi due anni ?
|
No
Mammografia normale
Seno da controllare
|
|
Se avete fatto una ecografia dell.utero
(pelvica), sono stati trovati dei fibromi o l.utero fibromatoso ?
|
No
Si
Non lo so
|
|
Se avete fatto una ecografia dell.utero
(pelvica) sono state trovate delle cisti delle ovaie?
|
Mai
All.adolescenza
Spesso
|
|
Siete in menopausa (assenza del ciclo
mestruale) ?
|
Si No
Non completamente
Da meno di un anno Da
1 a 3 anni Da più di tre
anni
|
|
Avete delle vampate?
|
No
Si
Ne ho avute
|
|
Prendete ormoni sostitutivi (THS) ?
|
Mai per
- di 1 anno 1 a 5 anni +
di 5 anni
|
|
Se prendete ormoni sostitutivi, precisate
quali
Estrogeni :
|
CerottoGel
Pasticche
|
|
Progesterone :
|
Non lo prendo
intra-vaginale pasticche
Gel Crema
(progesterone naturale)
|
|
Se non prendete ormoni sostitutivi,
precisare il motivo :
|
Ho
rifiutato
Non li sopporto
Non me li hanno
prescritti
Me li hanno
controindicati
|
|
Se non li sopportate, precisare il perchè:
|
Ingrassavo Mal
di testa Depressione Altre
intolleranze
|
|
Prendete o avete già preso degli
fitoestrogeni (yam, dioscorea, soia, altre piante), a carattere ormonale o
contro le vampate ?
|
Mai
Si
Ne ho presi ma ho smesso
Ogni tanto
|
|
Prendete o avete già preso della DHEA ?
|
Mai
Si in modo regolare
Ne ho presa ma ho smesso
Ogni tanto
|
|
Se ne prendete precisate la quantità:
|
Meno di 25
mg/giorno da 25 a 50 mg/giorno
+ di 50 mg/giorno
|
|
Prendete o avete già preso la PREGNENOLONE
?
|
Mai
Si in modo regolare
Ne ho presa ma ho smesso
Ogni tanto
|
|
Se la prendete, precisate la quantità:
|
Meno di 25
mg/giorno da 25 a 50 mg/giorno
+ di 50 mg/giorno
|
|
Se avete smesso di prendere ormoni, potete
precisare quali e perché :
|
|
|
Se avete più di 55 anni, avete mai fatto
una osteodensitometria (densitometria ossosa ?
|
No Si,
è nella normaHo una perdita
ossosa anormale
|
|
Avete già avuto una manifestazione di tipo cancerogena come ad esempio
una displasia del collo ?
|
No Si
Non lo so
|
|
Avete fatto durante gli ultimi sei mesi un
dosaggio ormonale : estradiolo, progesterone, SDHEA, PREGNENOLONE) ? Indicate
i risultati, precisando se avete ancora le mestruazioni in quale periodo del
ciclo (rispetto al primo giorno delle mestruazioni)è stato fatto il dosaggio
:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Su una scala da 1 a 10, potete determinare il vostro desiderio
sessuale :
A 20 anni :
|
|
|
E oggi :
|
|
|
Su una scala da 1 a 10, potete indicare le
vostre capacità sessuali :
A 20 anni
|
|
|
E oggi:
|
|
|
Avete avuto una perdita recente del vostro
desiderio sessuale ?
|
No Si
Debole Importante
|
|
Avete problemi di erezione ?
|
Mai Qualche
volta Spesso Quasi
sempre
|
|
Avete erezioni notturne o mattinali ?
|
Spesso Qualche
volta Mai
|
|
Avete o avete avuto (anche tanto tempo fà)
un trauma allo scroto (sport, incidente)
|
Si No
Non lo so
|
|
Avete o avete avuto, anche se non di
recente, una infezione genitale o urinaria ?
|
Si No
Non lo so
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Soffrite di dolori anche leggeri allo
scroto e ai testicoli?
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Si No
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Da quale lato?
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A destraA
sinistra
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Siete muscolosi ?
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No Un
po.Molto
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Se fate ginnastica, riuscite a farvi i muscoli facilmente?
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Si Facendone
tantaNo
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Avete avuto di recente una perdita della
vostra forza muscolare ?
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Si No
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Avete difficoltà a urinare di giorno?
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Mai Qualche
volta Spesso
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Vi alzate di notte per urinare ?
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Mai Una
volta ogni tanto Una volta di
notte + di 2 volte di notte
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Se avete avuto una esplorazione rettale di
recente, precisate i risultati?
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Prostata
normale Prostata grossa e
regolare Prostata grossa ed
irregolare
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Se avete avuto una ecografia della
prostata da meno di sei mesi, precisate i risultati :
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Prostata
normale Prostata grossa e
regolare Prostata grossa e
irregolare
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Se avete fatto un esame recente del PSA,
precisate il risultato (nanogrammi/millilitro) :
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Inferiore a 1 Tra 1 e 3 Superiore a 3
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Se avete fatto questi esami negli ultimi 5
anni, I risultati sono :
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Quasi simili
Fluttuanti In
aumento In diminuzione
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Avete sofferto di malattie tumorali o pre-tumorali ?
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Si No Non lo so
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Vostro padre, i vostri fratelli o zii hanno avuto un tumore alla prostata
?
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Si No Non lo so
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1. L’interpretazione del mio
questionario, cioé il bilancio della mia forma al giorno d’oggi in relazione
alla mia età in vista di una migliore longevità.
2. La redazione di un programma
di consigli inerenti al mio modo di vivere e alla mia alimentazione e come
modificarli assumendo se necessario integratori alimentari e ormonali.per
essere in forma ed invecchiare meglio.
· Questo questionario è
confidenziale e personale ed è stato compilato per la redazione di una proposta
personalizzata di integratori alimentari e/o ormonali al fine di ottimizzare la
mia forma fisica e la mia longevità.
· Nessuna interpretazione né
proposta saranno realizzate senza una preventiva accettazione delle condizioni
seguenti e senza l’avvenuto pagamento secondo le modalita che seguono.
· Le risposte a questo
questionario sono del(la) sottoscritto(a) che lo ha inviato personalmente a
HALO che ne garantisce la confidenzialità.
· Né il questionario né le
risposte costituiscono una consulenza medicale.
· Di conseguenza, non sarà fatta
alcuna diagnosi medica.
· L’assunzione degli integratori
proposti avviene sotto la propria responsabilità e in nessun caso la
responsabilità di HALO potrà essere reclamata poiché si tratta di una proposta
e non di una prescrizione medica.
· Solo la posta elettronica potrà
essere trattata. Lettere postali, fax o documenti non saranno presi in
considerazione senza un accordo preventivo di HALO.
· HALO non è tenuto a declinare
l’identità dei suoi specialisti nel quadro dei consigli « on line »
ma altri tipi di consulenze potranno essere proposte a seconda delle vostre
possibilità, quelle degli specialisti e del vostro luogo di residenza.
· HALO non è collegato ad alcuna
azienda di fabbricazione, vendita o distribuzione di integratori alimentari e/o
ormonali, percui si riserva la possibilità di consigliare il tipo di
integratore più adatto.
· In riferimento al punto
precedente, HALO non potrà essere ritenuto responsabile degli effetti
collaterali del trattamento adottato.
· di non essere a conoscenza di
eventuali effetti collaterali all’assunzione degli integratori consigliati e di
verificare che non ci siano interazioni con i medicinali che prendo o che ho
preso. Nel dubbio, mi ingaggio a chiedere informazioni in proposito al mio
medico generalista.