Il «mini questionario» è costituito da un centinaio di rubriche che permettono un’analisi più veloce e più semplice per colui che lo compila e per l’esperto che lo analizza. Il suo costo (rif. alla fine del questionario) è inferiore a quello del questionario completo che include più di 190 rubriche. Il mini questionario è ridotto per quello che riguarda i problemi legati all’ambiente, alla alimentazione e molti dei parametri biologici. Anche se abbiamo conservato l’essenziale dei parametri clinici e biologici necessari ad ottimizzare la vostra forma e longevità, questo questionario ridotto non permette di valutare con la stessa precisione del questionario completo la vostra età biologica (potrerete trovare la definizione di questa nozione nel testo del Dott. De Jaeger « Età biologica, un concetto attualizzato al servizio della lotta contro l’invecchiamento » inserito nella rubrica documentazione). Le vostre risposte sono confidenziali e serviranno a stabilire una analisi ed una proposta specifica con l’obiettivo di ottimizzare la vostra forma e longevità. Non si tratta in alcun caso di una diagnosi medica che solo il vostro medico è in grado di fare. L’interpretazione completa del questionario, l’analisi dei test biologici et la proposta dettagliata che HALO vi trasmetterà sono sottomessi alle condizioni e al regolamento che troverete alla fine del questionario. Se esitate, non sapete o non volete rispondere ad alcune domande fatecelo sapere tramite posta elettronica : • proveremo (gratuitamente) ad aiutarvi a rispondere • oppure elaboreremo il vostro bilancio senza queste risposte
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Sesso:	Uomo Donna
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Nazione:	Italy France Suisse Belgique United Kingdom United States ................................... Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegowina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, The Democratic Republic of the Cook Islands Costa Rica Cote d'Ivoire Croatia (Hrvatska) Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France France, Metropolitan French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea.Bissau Guyana Haiti Heard and Mc Donald Islands Holy See (Vatican City State) Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic of) Iraq Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic People's Republic of Korea, Republic of Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova, Republic of Monaco Mongolia Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia (Slovak Republic) Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia Spain Sri Lanka St. Helena St. Pierre and Miquelon Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan, Province of China Tajikistan Tanzania, United Republic of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S.) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabwe
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Come avete conosciuto il nostro sito ?
Per quale motivo desiderate consultare uno "specialista anti-età"
Indicate il vostro peso la mattina, nudi e a digiuno ?
Indicate il vostro peso a 18 anni ?
Quale è la vostra altezza in centimetri ?
Quale era la vostra altezza a 18 anni?
Quale è il vostro giro vita ?

Seguite regolarmente una dieta ? Se si., precisare quale :
Quanta frutta o succhi di frutta consumate ogni giorno ?	- di 1 da 1 a 3 + di 3
Quanta verdura (comprese le minestre) consumate ogni giorno ?	- di 1 da 1 a 3 + di 3
Con quale olio condite le vostre insalate ?	Oliva Noce Colza Semi di Girasole Soia Misto oliva e colza Misto oliva e noci Misto oliva e soia Altro
Se bevete il caffé, precisate il tipo ?	Espresso MokaCaffettiera con filtro Caffé turco
Quanti liquidi pensate di bere in totale al giorno (compreso le minestre) ?	- di 1 litro da 1 a 3 litri + di 3 litri
Fate colazione ?	Mai Qualche volta Spesso Tutti i giorni
Se si, che cosa mangiate ?
Pranzate ?	Mai Qualche volta Spesso Tutti i giorni
Se si, che cosa mangiate?
Fate merenda ?	Mai Qualche volta Spesso Tutti i giorni
Se si, che cosa mangiate?
Se si, che cosa mangiate?
Prendete degli integratori alimentari (vitamine, minerali, antiossidanti, acidi grassi, piante.) ? Se si, potete elencarli, con, se possibile la marca, la formulazione e il numero di somministrazioni al giorno:
Il vostro battito cardiaco a riposo (dopo 30 minuti) è di :	- di 60 pulsazioni/minuto tra 60 e 80 pulsazioni/minuto + di 80 pulsazioni/minuto
Avete dolori al petto ?	Mai Raramente Spesso
Avete il fiatone dopo uno sforzo ?	Si No
La vostra pressione arteriosa a riposo è ?	Normale Troppo alta Bassa Non lo so
La vostra pressione arteriosa dopo uno sforzo è?	Normale Troppo alta Bassa Non lo so
Prendete regolarmente delle medicine. Se si, precisate quali, le dosi e quante volte al giorno  :
Il vostro tasso di glicemia a digiuno (zucchero nel sangue in grammi/litro) è :	Ignoto Normale Insufficiente Alto
Il vostro tasso di colesterolo è ?	Normale Insufficiente Alto
Ci sono dei diabetici nella vostra famiglia ?	Si No Non lo so
Se si, quanti :	1 da 2 a 3 + di 3
Sono sovrappeso ?	Si No Non lo so
Sono magri ?	Si No Non lo so
Ci sono state nella vostra famiglia delle malattie vascolari (angina pectoris, infarti, malattie vascolari cerebrali)	Si No Non lo so
Ci sono o ci sono stati nella vostra famiglia degli ipertesi ?	Si No Non lo so
Ci sono o ci sono state nella vostra famiglia delle persone malate di cancro ?	Si No Non lo so
Altre informazioni sui vostri antecedenti personali o familiari  :
Ci sono o ci sono stati casi di afrenia nella vostra famiglia (morbo di Alzheimer o simili) ?	Si No
Ci sono o ci sono stati nella vostra famiglia casi del morbo di Parkinson ?	Si No
Avete poca voglia di vivere ?	Mai Qualche volta Spesso Sempre
Avete pensieri tristi ?	Mai Qualche volta Spesso Sempre
Avete voglia di piangere?	Mai Qualche volta Spesso Sempre
Avete o avete avuto dei ronzii, rumori o fischi alle orecchie ?	Si No
Avete male alle gambre o le gambe pesanti ?	Mai Qualche volta Spesso Di recente
Avete delle otturazioni (piombo) in bocca ?	Una da 2 a 3 da 4 a 6 + di 6 No
Avete delle corone ?	Una da 2 a 3 da 4 a 6 + di 6 No
La vostra pelle è piuttosto : ?	Secca Grassa
Cicatrizzate facilmente ?	Si No
Avete bruciori di stomaco ?	Mai Qualche volta Spesso Sempre
Avete dilatazioni intestinali e gas ?	Si No Qualche volta Spesso
Avete diarree o feci pastose ?	Mai Qualche volta Raramente Spesso Sempre
Siete costipati ?	Mai Qualche volta Raramente Spesso Sempre
Avete preso la pillola contraccettiva ?	Mai - di 5 anni da 5 a 10 anni + di 10 anni
Avete o avete avuto un dispositivo intrauterino ?	Semplice Agli ormoni
Usate o avete usato un altro metodo contraccettivo ormonale (pillola, innesto) ?	Mai - di 1 anno da 1 a 5 anni + di 5 anni
Quanti figli avete ?
Se avete le mestruazioni, sono ?	Poco abbondanti Molto abbondanti
Le vostre mestruazioni sono ?	Non dolorose Dolorose il giorno prima Dolorose il giorno prima e molto corte Si prolungano oltre il 3° giorno
Se il vostro ciclo mestruale è regolare indicatene la durata :
Se il vostro ciclo mestruale è irregolare precisate se è :	troppo lungo troppo corto irregolare
Siete stanche dopo il ciclo mestruale ?	Mai Qualche volta Spesso Sempre
Su una scala da 1 a 10, potete determinare il vostro desiderio sessuale a 20 anni :
E oggi:
Avete aridità vaginale o rapporti sessuali dolorosi ?	No Si Non lo so
Avete dei dolori al seno o mastosi ?	Mai Qualche volta Spesso
Avete fatto una mammografia nel corso degli ultimi 2 anni ?	No Mammografia normale Seno da controllare
Se avete fatto una ecografia dell.utero (pelvica) sono state trovate delle cisti alle ovaie ?	No Si Non lo so
Siete in menopausa (assenza di mestruazioni) ?	Si No Non completamente Da meno di 1 anno da 1a 3 anni da più di 3 anni
Avete delle vampate ?	No Si Ne ho avute
Prendete o avete preso ormoni sostitutivi, (THS) ?	Mai - di 1 anno da 1 a 5 ans + di 5 anni
Se prendete ormoni sostitutivi, precisate Estrogeni :	Cerotto GelPasticche
Progesterone :	Non ne prendo Intra-vaginale Pasticche Gel Crema (progesterone naturale)
Se non prendete ormoni sostitutivi, precisare il motivo :	Ho rifiutato Non li sopporto Non me li hanno prescritti Me li hanno contro-indicati
Se non li sopportate, precisare il perchè :	Ingrassavo Mal di testa Depressione Altre intolleranze
Prendete o avete già preso fitoestrogeni (yam, dioscorea, soia, altre piante), a carattere ormonale o contro le vampate ?	Mai Si Ne ho presi ma ho smesso Ogni tanto
Prendete o avete già preso della DHEA ?	Mai Si in modo regolare Ne ho presa ma ho smesso Ogni tanto
Se avete più di 55 anni, avete mai fatto una osteodensitometria (densitometria ossosa) ?	No Si, è normale Ho una perdita ossosa anormale
Avete già avuto una manifestatzione di tipo cancerogena come ad esempio una displasia del collo ?	No Si Non lo so
Avete fatto durante gli ultimi sei mesi un dosaggio ormonale :
Su una scala da 1 a 10, potete determinare il vostro desiderio sessuale a 20 anni :
E oggi :
Su una scala da 1 a 10 potete determinare le vostre capacità sessuali : A 20 anni :
Oggi :
Avete avuto una perdita recente del vostro desiderio sessuale ?	No Si Debole Importante
Avete erezioni notturne ?	Mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
Avete erezioni al mattino ?	Spesso Qualche volta Mai
Siete muscolosi ?	No Un po.Molto
Avete difficoltà a urinare di giorno ?	Mai Raramente Spesso
Vi alzate di notte per urinare ?	Mai 1 volta ogni tanto 1 volta ogni notte + di 2 volte ogni notte
Se avete richiesto una esplorazione rettale di recente, indicate il risultato ?	Prostata normale Prostata grossa e regolare Prostata grossa e irregolare
Se avete fatto un esame da meno di sei mesi del PSA, indicate il risultato :	inferiore a 1 tra 1 e 3 superiore a 3
Se avete fatto questi stessi esami negli ultimi 5 anni i risultati sono	Quasi simili Fluttuanti In aumentoIn diminuzione
Avete sofferto di malattie tumorali o pre-tumorali ?	Si No Non lo so

Dopo aver compilato il questionario, avere preso conoscenza ed accettato le condizioni per l’interpretazione del questionario, scelto il modo di pagamento, HALO mi trasmetterà:

1. L’interpretazione del mio questionario, cioé il bilancio della mia forma al giorno d’oggi in relazione alla mia età in vista di una migliore longevità.

2. La redazione di un programma di consigli inerenti al mio modo di vivere e alla mia alimentazione e come modificarli assumendo se necessario integratori alimentari ed ormonali per essere in forma ed invecchiare meglio.

3. A ricezione del vostro questionario « on line », HALO s’ingaggia a richiedere, se i suoi esperti lo ritenessero necessario, delle precisioni tramite posta elettronica. A questo punto l’esperto vi comunicherà una breve interpretazione del vostro test.

4. A pagamento avvenuto, l’esperto HALO s’ingaggia a trasmettere entro dieci giorni feriali, l’interpretazione completa del questionario, il vostro programma ottimale per un periodo di sei mesi e i mezzi per poter seguire la realizzazione del vostro programma e dei suoi effetti.

Dopo tale periodo, sarà possibile ottimizzare il programma secondo i vostri obiettivi. Per ulteriori precisioni e dettagli, ringraziamo in anticipo se vorrete contattarci dopo il primo programma, sul sito www.maxlongevity.com

CONDIZIONI PER L’INTERPRETAZIONE DEL

QUESTIONARIO E LA REDAZIONE DI UN BILANCIO HALO

Confermo di essere a conoscenza dei punti qui sotto elencati :

· Questo questionario è confidenziale e personale ed è stato compilato per la redazione di una proposta personalizzata di integratori alimentari e/o ormonali al fine di ottimizzare la mia forma fisica e la mia longevità.

· Nessuna interpretazione o proposta saranno realizzate senza una preventiva accettazione delle seguenti condizioni.

· Le risposte a questo questionario sono del(della) sottoscritto(a) che lo ha inviato personalmente a HALO che ne garantisce la confidenzialità.

· Né il questionario, né le risposte costituiscono una consulenza medica.

· Di conseguenza, non sarà fatta alcuna diagnosi medica.

· L’assunzione degli integratori proposti avviene sotto la propria responsabilità e in nessun caso la responsabilità di HALO potrà essere reclamata poiché si tratta di una proposta e non di una prescrizione medica.

· Nessuna delle proposte (analisi, test, consigli per l’assunzione di integratori) potrà essere rimborsata dalla Previdenza Sociale.

· Solo la posta elettronica potrà essere trattata. Lettere postali, fax o documenti non saranno presi in considerazione senza un accordo preventivo di HALO.

· HALO non è tenuto a declinare l’identità dei suoi specialisti nel quadro dei consigli « on-line » ma altri tipi di consulenze potranno essere stabilite a seconda delle vostre possibilità, quelle degli specialisti e del vostro luogo di residenza.

· HALO non è collegato ad aziende di fabbricazione, vendita o distribuzione di integratori alimentari e/o ormonali, percio’ si riserva la possibilità di consigliare il tipo di integratore più adatto.

· In riferimento al punto precedente, HALO non potrà essere ritenuto responsabile degli effetti collaterali del trattamento adottato.

Confermo:

· di aver risposto personalmente al questionario,

· di essere maggiorenne,

· di non essere a conoscenza di eventuali effetti collaterali all’assunzione degli integratori consigliati e di verificare che non ci siano interazioni con i medicinali che prendo o che ho preso. Nel dubbio, mi ingaggio a chiedere informazioni in proposito al mio medico.

Chiedo a HALO di salvaguardare le informazioni per seguire nel tempo la cura :
Si No
In qualsiasi momento potro’ chiedere a HALO di distruggere le informazioni.

Preghiamo cortesemente di trascrivere la frase seguente declinando la vostra identità:
«Confermo di essere maggiorenne e di avere completato personalmente il questionario qui sopra, di aver letto e di accettare le condizioni per l’interpretazione del questionario e la redazione di una proposta HALO e mi ingaggio a verificare personalmente di poter seguire i consigli di HALO. »  Declinare la votra identità e datare.

Modalità di pagamento ad HALO

Pago con carta di credito un totale di 100 €

Pago tramite bonifico bancario SWIFT International un totale di 100 € a :

BARCGB 22 Code Bank 204735

Account “Health An Longevity Optimization” (HALO)

Account type 63542411

Le spese generate dal tipo di pagamento scelto saranno a mio carico.

Allegare nella casella sottostante, i giustificativi di pagamento (numero del bonifco, nome di colui che ha dato l.ordine per il bonifico, nome e indirizzo della banca emittente